Formulir Pengajuaan Anggota

SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA

 

BA

     (Di isi oleh petugas)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1.       Nama                                                   : ..........................................................................................................

2.       Jenis kelamin                                         : ..........................................................................................................

3.       Tempat dan tanggal lahir                        : ..........................................................................................................

4.       Alamat lengkap                                     : Jl.......................................................................RT/RW....................

                  ...........................................................................................................

      No. Tlp / HP                                         : ...........................................................................................................

5.       Agama                                                  : ...........................................................................................................

6.       Pendidikan terakhir                                : ...........................................................................................................

7.       Pekerjaan                                              : ...........................................................................................................

8.       Alamat pekerjaan                                  : ...........................................................................................................

                  ............................................... Tlp  : ..................................................

9.       Status keluarga                                      : KEP.KEL / ISTRI / ANAK / LAIN-LAIN

10.   Nama suami/istri                                    : ...........................................................................................................

11.   Ahli waris                                             : ...........................................................................................................

12.   Penanggung jawab                                 : ...........................................................................................................

      (yang telah menjadi anggota)                  : ................................................. BA : ................................................

13.   Pendidikan Koperasi                              : ...........................................................................................................

Saya bersedia mengikuti 2 (dua) pendidikan sebelum diterima sebagai anggota, yaitu (1) Motivasi Pendidikan Dasar Manajemen Koperasi Kredit. Saya akan mematuhi Anggarana Dasar & Anggaran Rumah Tangga, pola Kebijakan serta perubahan perubahannya.

Dengan ini menyatakan masuk menjadi anggota Koperasi Bundo Kandung , dengan membayar :

1.       Uang Pangkal                                        : Rp     15.000

2.       Simpanan Pokok (hanya sekali)            : Rp.  50.000

3.       Simpanan Wajib (tiap bulannya)           : Rp.    25.000

4.       Simpanan Sukarela (sebaiknya teratur)       : Rp   ……….

5.       Simpanan Dana Sehat (setahun sekali) : Rp.    25.000 +

                                                           Jumlah  : Rp  ..............

Diharapkan Surat Permohonan menjadi anggota Koperasi Kredit ini disetujui oleh Dewan Pimpinan dan dicatat seperlunya. Sekian terima kasih

       Mengetahui :                                                                                                 , ........................

(Penanggung Jawab)                                                                                                   Yang Memohon

(..................................)                                                                                                     (...................................)

Lampiran :

Foto copy KTP 2 lembar (yang masih berlaku)

Foto copy Kartu Keluarga (KK) 1 lembar

Pas foto ukuran 2x3 (2 lembar)